Dr Piotr Dąbrowiecki: - Pacjent musi zrozumieć na czym polega astma

Panie, doktorze 3 maja obchodziliśmy Międzynarodowy Dzień Astmy, Alergii i POChP. Zatrzymajmy się przy astmie - na świecie ma ją 330 mln osób. W Polsce - już 4 mln. Czy osoba może nie wiedzieć, że ma tę chorobę?
Oczywiście, jak najbardziej. Astma objawia się uczuciem duszności, suchym, męczącym kaszlem. Także świszczącym oddechem. Objawy występują po kontakcie z alergenem, w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego czy podczas infekcji. I najpierw pacjent jest nimi zaniepokojony. Ale pamiętajmy, że nasze nadnercza wydzielają kortyzol, który działa przeciwzapalnie stąd po pewnym czasie, ten zapalny stan - w obrębie układu oddechowego - zmniejsza się i objawy ustępują. Wówczas, pacjent stwierdza: „Już nie kaszlę, poprawił mi się oddech. Nic mi nie jest”. Więc w tym momencie ma złudne wrażenie, że skoro objawy mu minęły to właściwie, nie musi się nimi dalej zajmować. A one już sygnalizują astmę łagodną, która – jeśli nie zostanie w porę zdiagnozowana i leczona – przejdzie w umiarkowaną, a potem w astmę ciężką.

Te objawy astmy, pojawiają się najczęściej u osób w jakim wieku?
Wiek nie ma tu znaczenia. Na astmę chorują roczne niemowlęta, jak i osoby starsze. Tak naprawdę astma, może wystąpić w każdym wieku.

Jeżeli jest ten suchy kaszel, świszczący oddech to jak dalej postępować?
Jak w każdej chorobie, taka osoba powinna zacząć od lekarza rodzinnego. To jemu pierwszemu powinna opowiedzieć, jakie ma konkretnie objawy. W jakich okolicznościach się one pojawiają? Czy może, jest to kaszel o 3.00 lub 4.00 nad ranem, kiedy spada poziom kortyzolu we krwi i wówczas nasila się stan zapalny w obrębie oskrzeli. Albo kaszel przy wysiłku fizycznym lub po zjedzeniu warzywa, które okazuje się alergenem i na które pacjent jest uczulony… Lekarz chciałby już w gabinecie - poza wywiadem – usłyszeć lub doświadczyć tych objawów występujących u pacjenta, ale jeśli w tym momencie pacjent ich nie ma – a tak często bywa - to lekarz powinien diagnostykę pogłębić.

Od czego powinien zacząć?
Zdarza się, że świsty występują dopiero podczas intensywnego wydechu, czyli lekarz może - poza takim zwykłym zbadaniem pacjenta – poprosić go, żeby nabrał powietrza i z całej siły je wypuścił. Może też, wykonać spirometrię. Jest to doskonałe badanie, które pozwala określić pojemność płuc i przepływ powietrza przez poszczególne partie układu oddechowego. Występująca podczas niego obturacja - czyli skurcz oskrzeli - to objaw świadczący o astmie. Ale, jak pokazuje praktyka, połowa chorych na nią w dniu, kiedy wykonuje badanie spirometryczne, nie ma tej obturacji. Bo skurcz oskrzeli występował u nich podczas wysiłku lub w trakcie objawów duszności, ale u doktora - podczas badania – akurat nie!

I co wtedy?
I wtedy, trzeba dać pacjentowi miernik natężonego wydechu, czyli tzw. Peakflowmeter. To namiastka spirometrii, ale wyniki tego badania są już w stanie ujawnić zjawisko obturacji charakterystyczne dla astmy. Można też - po przeszkoleniu - dać choremu spirometr do domu, a potem razem z nim prześledzić wyniki holtera spirometrycznego, w gabinecie lekarskim. A więc możliwości są, tylko trzeba chcieć z nich korzystać.

A na czym polega spirometria w domu, czyli online?
Pacjent loguje się na stronie aiocare.com - spirometria domowa, i zamawia wykonanie badania. Następnie, według instrukcji – łączy się z technikiem medycznym i przeprowadza z nim spirometrię. Technik badanie nadzoruje i monitoruje. Pacjent może je wykonać jednorazowo albo przez określoną ilość dni - jeśli tak zaleci lekarz – który później te wyniki ocenia. I widzi dokładnie, że podczas suchego kaszlu w czasie, kiedy chory odczuwał duszność, aparat zarejestrował skurcz oskrzeli. I rozpoznanie jest, jak na dłoni. Czasami - jeśli dominują objawy kaszlowe astmy - prosimy chorego o skorzystanie z domowego stetoskopu. Można go wypożyczyć, albo kupić. Urządzenie, po jednej stronie ma membranę, po drugiej - ekran. Do stetoskopu pacjent może podłączyć słuchawki, a urządzenie przykłada w sześciu miejscach na klatce piersiowej. Po uruchomieniu, rejestruje ono w swojej pamięci fenomeny osłuchowe, czyli to, co się podczas tego badania z pacjentem działo. Dlaczego na przykład budził się w nocy, zaczął kasłać i trudno mu było oddychać… Dane są później analizowane przez lekarza. Tego typu badania pozwalają na rozpoznanie, na postawienie diagnozy i odpowiednie leczenie. Są bardzo pomocne, również w przypadku dzieci.

Wspomniał pan o leczeniu, jak przebiega ono w astmie?
Od pierwszego rozpoznania astmy, nawet jeśli jest ona łagodna, jeśli daje objawy pacjentowi raz na dwa tygodnie czy raz na tydzień - ale nie codziennie - podajemy pacjentowi steryd wziewny i jeden lub dwa leki rozszerzające oskrzela. Najlepiej w jednym inhalatorze, aby zmniejszyć ryzyko popełnienia, przez chorego, tego najbardziej typowego błędu terapeutycznego.

O jaki chodzi?
Okazuje się, że jeśli chory ma trzy inhalatory, to często z nich wybiera sobie ten lek, który - według niego - mu pomaga. A nie bierze tego, który wpływa na przyczynę jego choroby, czyli zapalenie błony śluzowej oskrzeli. Po prostu unika sterydów wziewnych. To jest zgroza, bo astma to choroba przewlekła, dlatego pacjent musi brać wszystkie zalecone przez lekarza leki, szczególnie sterydy wziewne. I to regularnie. A on – często - jeśli mu kaszel chwilowo ustępuje, to sam je odstawia. Chcę w tym momencie podkreślić, że pacjent musi zrozumieć na czym ta astma polega, co się dzieje wówczas w jego oskrzelach. Musi zrozumieć, że leki, którymi się leczy są bezpieczne i skuteczne. Tu potrzebna jest dobra edukacja, bo jeśli jej nie ma, to pacjent dość szybko te leki odstawia a wtedy pojawiają się zaostrzenia i astma łagodna zmienia się w umiarkowaną lub ciężką. No a z nią, jak sama nazwa wskazuje, żyje się ciężko.

Ważne też, aby chory prawidłowo te inhalatory stosował…
To prawda. Jeżeli w inhalatorze jest lek w postaci gazu, to trzeba nim wstrząsnąć. Następnie zrobić wydech, inhalator objąć dokładnie zębami, uszczelnić ustami i dopiero wyzwolić odpowiednią dawkę. A po zakończeniu inhalacji, zatrzymać oddech na kilka sekund… Potem należy wypłukać usta i gardło zwykłą wodą. To jest coś, co pacjent musi przyswoić i przećwiczyć, bo badania potwierdzają, że w Polsce 3/4 pacjentów, którzy mają inhalatory ciśnieniowe nie korzysta z nich właściwie. Tylko 20 proc. pacjentów z astmą, ma pełną kontrolę nad swoją chorobą, natomiast 30 proc. jest na granicy jej zaostrzenia, czyli ma objawy astmy i w dzień, i w nocy. Dlatego, podczas wizyt u lekarza należy sprawdzać jak chory inhaluje leki wziewne. Czy czasem nie popełnia błędu krytycznego, który uniemożliwia mu osiągnięcie tego terapeutycznego sukcesu. Zdarza się, że po sprawdzoną już wiedzę odsyłamy chorego na stronę internetową taką jak: www.dlapacjentów.pta.med.pl, www.szkolaastmy.mp.pl, www.astma-alergia-pochp.pl

Według pana doktora, jak duży postęp widać w tym leczeniu astmy?
Olbrzymi. Bo mamy odpowiednie leki na każdy rodzaj astmy i na każdy stopień kliniczny tej choroby. Czyli, jeśli u pacjenta występują te objawy rzadko, to może on stosować steryd z długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela. Jeżeli ma objawy codziennie, to terapię powinien stosować także codziennie. A jeżeli objawy są także w nocy, wybudzają pacjenta, ma zaburzenia w spirometrii - to dołączamy kolejny lek - czyli ma on łącznie: steryd wziewny i dwa leki rozszerzające oskrzela. Ta trójlekowa terapia, z jednego inhalatora jest dostępna od niedawna, ale efekty jej są wspaniałe. Dzięki niej następuje zmniejszenie zaostrzeń, ustąpienie dolegliwości astmatycznych i widać wyraźnie poprawę jakości życia. W terapii u alergików, stosujemy również immunoterapię. Bardzo jest ona skuteczna, szczególnie u osób uczulonych na roztocza kurzu domowego. Natomiast, jeśli pacjent stosował już wszystkie leki zarejestrowane na astmę, a nadal ma zaostrzenia to dokonujemy tak zwanego fenotypowania czyli ustalamy przyczynę, dlaczego nie może - przy zastosowaniu normalnych leków - czuć się dobrze. No i często odkrywamy, że jest to na przykład alergia lub nadmiar eozynofilów we krwi i decydujemy się na leczenie biologiczne tej astmy ciężkiej.

Skoro, jest ono tak istotne w leczeniu astmy ciężkiej to, dlaczego jest tak rzadko stosowane?
Rzeczywiście, na tę chwilę w Polsce tylko 2000 osób stosuje leczenie biologiczne w astmie ciężkiej. Dlaczego tak mało, mimo że jest ono refundowane? Bo mamy problem z tym przyzwyczajeniem się - zarówno lekarza jak i pacjenta – do objawów, że jak jest astma to muszą być i duszność, i zaostrzenia. Otóż nie muszą!!! Praktyka pokazuje, że pacjenci nie wiedzą o leczeniu biologicznym, które może odmienić ich życie. Także nie wszyscy medycy, bo z badań statystycznych wynika, że tylko 1/4 lekarzy rodzinnych zna najnowsze standardy leczenia astmy. Stąd próbujemy dotrzeć do nich, także poprzez media. Że jest taka możliwość terapii.

Biologiczne leczenie astmy ciężkiej, na czym polega?
Na podawaniu choremu zastrzyków z przeciwciałami monoklonalnymi, które mają usunąć ten jego swoisty problem, czyli mają zmniejszyć obrzęk i rozszerzyć oskrzela, zmniejszyć stan zapalny w obrębie układu oddechowego. Zastrzyki działają kompleksowo i są stosowane u pacjenta, który musi używać wysokich dawek wielu leków przeciwastmatycznych. Dotyczą ciężkiej postaci astmy – alergicznej i eozynfilowej. Leczenie biologiczne astmy jest bezpieczne. Pacjent, po wcześniejszym zakwalifikowaniu przez lekarza może otrzymywać iniekcje podskórne, w warunkach ambulatoryjnych. A po przeszkoleniu, może je stosować sam w domu. Dzięki przeciwciałom monoklonalnym, z tygodnia na tydzień zdrowieje i wraca do normalnego życia.