Prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: - To, co nie boli, nie motywuje do badań

Jakie powinny być prawidłowe stężenia cholesterolu we krwi?
To zależy u kogo. Jeżeli ktoś jest zupełnie zdrowy i nie ma czynników ryzyka, to wystarczy, że stężenie tego "złego" cholesterolu, czyli LDL, będzie wynosiło nie więcej niż 115 mg/dl. Jeżeli u osoby są obecne jakieś czynniki ryzyka, to już tylko 100 mg/dl. A gdy te czynniki ryzyka są bardzo nasilone, jak zaawansowana niewydolność nerek czy cukrzyca, która trwa kilka lat - to norma powinna wynosić poniżej 70 mg/dl. Natomiast u chorego, który miał zawał albo angioplastykę tętnic wieńcowych - potocznie zwaną "balonikowaniem", polegającą na poszerzeniu zwężonej lub zupełnie zamkniętej tętnicy wieńcowej przezskórnie bez konieczności otwierania klatki piersiowej - stężenie cholesterolu LDL nie powinno przekraczać 55 mg/dl. Podobnie jak u osoby, która miała udar mózgu lub ma udokumentowane zwężenia w tętnicach obwodowych. Jeszcze niższe wartości są zalecane u pacjenta, który w ciągu dwóch lat doznał dwóch zdarzeń miażdżycowych, czyli na przykład zawałów. Wówczas LDL powinno wynosić u niego jedynie 40 mg/dl. To jest bardzo, bardzo mało, biorąc pod uwagę, że średnie wartości polskiej populacji są w granicach od 115 mg/dl do 120 mg/dl.

Zaburzenia lipidowe zwiększają głównie ryzyko zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe?
Tu chodzi o skalę. W Polsce z zaburzeniami gospodarki lipidowej jest nawet 20 mln osób. Spośród nich 60 proc. nie wie, że je ma - co jest przerażające. Do tego mamy około 12 mln osób, które cierpią na nadciśnienie tętnicze. Niestety nadal zbyt wielu Polaków pali papierosy, a to jest bardzo istotny czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy. W minionym roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe zalecenia dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego i okazało się, że Polska należy do grupy wysokiego ryzyka. Podobnie jak Czechy, Słowacja i Węgry. Z kolei Niemcy, Szwajcarzy i Austriacy są w grupie ryzyka średniego a Francuzi, Hiszpanie, Szwedzi, Brytyjczycy i Kraje Beneluksu – należą do krajów ryzyka niskiego.

Co to oznacza?
To, że przy tym samym nasileniu czynników ryzyka, szanse rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce w ciągu dziesięciu lat są dwa razy wyższe niż w krajach, gdzie to ryzyko jest niskie. Chodzi o zawał serca, udar mózgu czy objawiającą się bólami nóg przy chodzeniu miażdżycę tętnic obwodowych. W tabelach ryzyka brano pod uwagę: płeć, wiek, palenie papierosów, ciśnienie tętnicze i stężenie "złego" cholesterolu.

Zwiększone ryzyko wynika choćby z częściej występującej w naszej populacji nadwadze, otyłości, złego sposób odżywiania się czy niskiej aktywności fizycznej. Identyfikując czynniki ryzyka, powinniśmy je maksymalnie redukować. A żeby to robić, powinniśmy się regularnie badać.

A jak badamy się w praktyce?
Wielu Polaków w ogóle się nie bada, bo woli żyć w błogiej nieświadomości, że są w pełni zdrowi. Sporo jest też takich osób, które wykonają badania, ale się nie leczą. Bo liczą na to, że następnym razem uda się im zaczarować jakoś rzeczywistość i te wartości będą niższe. Przykład. Tak szeroko rekomendowany program badań profilaktycznych "40 Plus" nie znajduje wśród Polaków pełnej akceptacji. Przygotowano go dla blisko 20 mln Polaków, a do wakacji - z tego co mi wiadomo - skorzystało z niego jedynie pół miliona osób. Oczywiście program ten nie załatwia wszystkich problemów zdrowotnych, ale pozwala na identyfikację tych najgroźniejszych czynników ryzyka i skuteczne ich leczenie. Warto, aby go mocniej propagować, m.in. poprzez media czy w szkołach – dzieci, zadając pytanie rodzicom czy dziadkom, czy z niego skorzystali, mają szansę zachęcić ich do udziału w tym programie. Kolejną formą profilaktyki są szczepienia ochronne. W mojej opinii to największa zdobycz medycyny wszech czasów – nie ma drugiej takiej technologii medycznej, która uratowałaby tak wiele ludzkich istnień. Na drugim miejscu postawiłbym antybiotyki. Niestety, Polacy często lubią słuchać niesprawdzonych wiadomości, wręcz mistycznych, niczym nie udokumentowanych komunikatów, bo jest to wygodne. Są one łatwiej akceptowalne, niż te informacje sprawdzone, wiarygodne, bo one zmuszają do wyrzeczeń lub pewnej regularności postępowania.

Wysoki poziom cholesterolu jest obniżany przez statyny. Jakie efekty?
Także i w tym przypadku w odbiorze powszechnym pojawiają się grupy osób, które my, medycy, nazywamy "antystatynowcami" lub trochę ostrzej, bo "płaskoziemcami". Ponieważ ten ich negatywny pogląd o statynach jest zbliżony do teorii, że "Ziemia jest płaska i podtrzymywana przez cztery słonie stojące na żółwiu". A tak na poważnie - jeśli chodzi o działanie tej grupy leków (statyn), to zdecydowanie hamują one proces syntezy cholesterolu przez wątrobę. Synteza endogennego cholesterolu odbywa się głównie w nocy, wtedy gdy nie spożywamy żadnego posiłku i nie jesteśmy aktywni, w związku z tym większość statyn pacjent powinien przyjmować po południu lub wieczorem. Mamy sprawdzone dane. Wynika z nich, że terapia statyną w połączeniu z innym lekiem - ezetymibe - potrafi zmniejszyć stężenie cholesterolu nawet o 65 proc.

A jeśli statyny nie zadziałają, to co wtedy?
W takim przypadku szansą są najnowsze leki obniżające poziom cholesterolu. To inhibitory białka PCSK-9 i inklisiran. Wymienione preparaty są dostępne dla pacjentów najwyższego ryzyka w ramach programu lekowego, który jest w Polsce realizowany od 2018 roku. Początkowo inhibitory PCSK-9 były głównie dedykowane niewielkiej grupie pacjentów wysokiego ryzyka, z wrodzonymi zaburzeniami gospodarki lipidowej, czyli ze zdiagnozowaną hipercholesterolemią rodzinną. Bardzo często osoby te mają zawały przed 55. rokiem życia. I tutaj jest bardzo istotne, że jeśli dana osoba wie, że ktoś z członków jej najbliższej rodziny miał taki zawał przed tym 50. rokiem życia, to nie powinna czekać i bezwzględnie powinna oznaczyć sobie stężenie cholesterolu całkowitego i jego frakcji w wieku 20 lat a nawet wcześniej. Wtedy, gdy tylko poweźmie wiedzę o takim zdarzeniu. Wszystko po to, żeby się skutecznie leczyć.

Co zmieniło się w leczeniu inhibitorami PCSK-9 od 1 listopada 2022?
Ten opracowany przez Ministerstwo Zdrowia i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne program leczenia hipercholesterolemii został od 1 listopada 2022 roku zmodyfikowany i zliberalizowany. Uwzględniono w nim wiele naszych sugestii, z czego się bardzo cieszymy. Dokonaliśmy redefinicji grup wysokiego ryzyka i myślę, że teraz w ramach tego programu będziemy mogli pomóc większej liczbie chorych. Te zmiany zwiększą też dostępność do nowoczesnych leków pacjentów o bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Dotyczy to chorych po zawale serca, ale takim na podłożu miażdżycy. Dodatkowo musi być obecny drugi czynnik ryzyka, jak wielonaczyniowa choroba naczyń wieńcowych, czyli zmiany w wielu miejscach. Albo wykonana w przeszłości angioplastyka wieńcowa, albo kardiochirurgiczne pomostowanie tętnic wieńcowych. Dodatkowym czynnikiem ryzyka może być także przebycie pierwszego zawału w wieku poniżej 50 lat. Warunkiem jest oczywiście stężenie LDL-cholesterolu powyżej 100 mg/dl, mimo optymalnego leczenia statyną z ezetymibem. Są to bardzo dobre zmiany, w bardzo dobrym kierunku. Do tej pory w Polsce z leczenia inhibitorami PCSK-9 skorzystało kilkaset osób. Włączenie do programu jest możliwe w okresie do 24 miesięcy od ostatniego zawału serca.

Dlaczego choroby układu krążenia są ciągle największym problemem zdrowotnym Polaków?
Nie tylko Polaków, bo na całym świecie główną przyczyną zgonów są choroby układu sercowo-naczyniowego. Ale jest pewna różnica między Polską a krajami chociażby Europy Zachodniej. Tu co prawda też choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę zgonów, ale jednak w populacji osób poniżej 65. roku życia wśród ich przyczyn dominują w Europie choroby nowotworowe. Natomiast w Polsce ciągle te układu sercowo-naczyniowego. Może to być spowodowane także tym, że średnia wieku w Europie Zachodniej jest wyższa niż w Polsce, mimo że w ciągu ostatnich 25 lat ten wiek w naszym kraju wydłużył się aż o 7 lat. To bardzo dużo. A średnia życia kobiet jest aż o 8 lat większa niż średnia życia mężczyzn. Tak duże różnice nie są już obserwowane w państwach europejskich.

W Polsce w 2018 roku choroby układu krążenia były przyczyną blisko 40 proc. zgonów. Jak zmieniła te dane pandemia?
Przyczyniła się do wzrostu tych wartości. W 2020 roku, w porównaniu z 2019, liczba zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych wzrosła o prawie 17 proc. Natomiast w 2021, czyli w drugim roku pandemii, ten odsetek zgonów nieco się obniżył, ale należy pamiętać, że mieliśmy ich znacznie więcej z powodu koronawirusa. Gdybyśmy jednak je pominęli, to w porównaniu do 2020, także i w 2021 roku zgonów sercowo-naczyniowych było o kilka tysięcy więcej.

Z czego ten wzrost wynikał?
Czynników jest wiele. Na pewno system kolejkowy i limitowanie świadczeń, przez co nie mogliśmy zapewnić tej specjalistycznej, kardiologicznej opieki tym wszystkim, którzy tego wymagali. Natomiast na początku pandemii pacjenci byli zachęcani do tego, aby unikali kontaktu z systemem ochrony zdrowia, jeżeli nie mieli stanów ostrych, tego dramatycznego pogorszenia istniejącej choroby sercowo-naczyniowej. Był to przecież czas, kiedy brakowało środków ochrony osobistej, nie było testów przeciw Covid-19 a w szpitalach nie było procedur postępowania. Od połowy maja 2020 roku zaczęliśmy zachęcać do tego, aby chorzy - szczególnie ci, którzy cierpieli na choroby przewlekłe - do tych szpitali się zgłaszali na wykonanie niezbędnych zabiegów. Musimy jednak pamiętać, że wiele podmiotów zostało wówczas przekształconych w szpitale jednoimienne. Często w ich skład wchodziły duże oddziały kardiologii, które działały w ograniczonym zakresie albo wcale. W nich opiekowano się głównie chorymi na Covid-19. Poza tym ludzie z obawy przed zakażeniem zwlekali z wezwaniem pogotowia. A w zawale serca czy udarze mózgu czas odgrywa ogromną rolę. Takie odłożenie kontaktu z lekarzem i brak wdrożenia celowanego leczenia, które przynosi najlepsze efekty w pierwszych minutach i godzinach, powodowało bardziej rozległe zawały i cięższe powikłania. W pandemii spadło też znacznie wykrywanie czynników ryzyka, czyli choćby nadciśnienia tętniczego czy zaburzeń gospodarki lipidowej, cukrzycy bo to co nie boli, nie motywuje do badań. Należy pamiętać, że zawał i udar mózgu to choroby, które powodują niepełnosprawność. I tak źle leczony zawał serca przyczynia się do rozwoju jego niewydolności, tym samym do znacznego ograniczenia tolerancji wysiłku. Z kolei nie leczony w porę udar powoduje niepełnosprawność dużego stopnia. Praktycznie w obydwu tych przypadkach z dnia na dzień pacjenci zostają wyłączeni z normalnego życia - zarówno tego rodzinnego, jak i zawodowego czy społecznego.