Wszystko dla zdrowego serca - rozmowa z Ambasadorką Zdrowia Aldoną Kubicą

Kieruje Pani Zakładem Promocji Zdrowia - i w Collegium Medicum, i w Juraszu. Te jednostki są powiązane?
Jednostka w strukturach uczelni działa już długie lata, natomiast zakład w szpitalu został utworzony w październiku zeszłego roku, w odpowiedzi na wchodzący KOS, czyli projekt kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale serca. Ważnym elementem tego programu jest edukacja pacjenta. Wszyscy pracownicy służby zdrowia mają obowiązek edukowania pacjentów, ale przy całym szeregu innych zadań często schodzi to na dalszy plan. Dlatego dyrektor szpitala zadecydował o powołaniu jednostki, która koordynowałaby systemem opieki nad pacjentami po zawale serca. Już wcześniej w ramach zajęć na uczelni prowadziliśmy badania w szpitalu i edukowaliśmy pacjentów, a teraz realizujemy także procedury finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, będąc pracownikami szpitala.

Jak dużą grupę w Polsce stanowią pacjenci kardiologiczni?
Bardzo dużą. Polacy nadal najczęściej umierają na choroby sercowo-naczyniowe - to 47 proc. wszystkich przypadków. Niestety wciąż mamy niską świadomość w tym temacie, szczególnie jeśli chodzi o kobiety. Kiedyś robiłam ze studentami ankiety na ulicach, pytaliśmy o największe zagrożenia zdrowotne. Okazało się, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni uważają, że największym zagrożeniem dla kobiet są nowotwory, zwłaszcza rak piersi. Onkolodzy zrobili świetną robotę. Natomiast o chorobach sercowo-naczyniowych się tak nie myśli - a jeśli już, to częściej, że jest to coś, co zagraża mężczyznom. Statystyki wskazują jednak, że to więcej kobiet umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych.

Mówi się, że mężczyzn szybciej dotyka ten problem…
To prawda, w młodszych grupach choruje zdecydowanie więcej mężczyzn, ale kobiety „nabijają statystykę” w późniejszym wieku. Przeciętnie zaczynają chorować 10 lat później niż mężczyźni, bo wcześniej są chronione przez hormony. Po menopauzie wszystko się jednak zmienia - wówczas gwałtownie wzrasta ryzyko pojawienia się choroby wieńcowej. Kobiety chorują też inaczej - częściej występują u nich nietypowe objawy zawału serca, na przykład ból w plecach albo w nadbrzuszu. Kiedy mężczyznę zaboli w klatce, to wszyscy wiedzą, że trzeba wzywać karetkę i błyskawicznie jechać do szpitala. Natomiast jeśli kobieta czuje podobny ból, to zachowania nie są już tak oczywiste, a myślenie, że „może mi przejdzie” wcale nie jest rzadkie. W ten sposób kobiety stawiają się w zdecydowanie gorszej sytuacji, jeśli chodzi o leczenie.

Jak wygląda u nas leczenie zawału serca?
Dziś leczymy w Polsce na naprawdę światowym poziomie. Kilka lat temu byłam w jednym z najbardziej znanych na świecie ośrodków kardiologicznych - w Sinai Hospital Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa w Baltimore. Tam leczy się pacjentów z zawałem serca dokładnie tak samo, jak u nas, dokładnie takim samym sprzętem. Natomiast to, co nas odróżnia od tego ośrodka, to niższy komfort i zdecydowanie gorsze warunki socjalne dla pacjentów. Staramy się, zmieniamy, remontujemy, ale parawan między łóżkami nie zapewni takiego komfortu, jak indywidualny pokój.

Jeżeli leczymy na światowym poziomie, to dlaczego tak wiele osób umiera w Polsce na choroby serca?
W tej chwili śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca waha się w granicach 5-7 proc. To świetny wynik. Natomiast w ciągu roku po zawale umiera około 20 procent. Śmiertelność pięcioletnia sięga aż 50 procent! To zastraszające wyniki. I faktycznie, można się zastanawiać, dlaczego tak się dzieje. Szukając odpowiedzi na to pytanie, przyjrzałam się grupie pacjentów po zawale, którzy zgodzili się przyjeżdżać do nas co trzy miesiące na badania kontrolne. Zwracaliśmy szczególną uwagę na to, czy regularnie przyjmują zapisane leki.

I okazało się, że nie?
W badanej przeze mnie grupie - około 200 pacjentów - 92 procent zadeklarowało, że bierze je regularnie. Natomiast znając wyniki innych badań, postanowiłam powiedzieć „sprawdzam”. I poprosiłam NFZ o dane, ile ci pacjenci faktycznie zrealizowali w tym czasie recept. Okazało się, że z tych 92 aż 40 proc. mocno minęło się z prawdą. Nie mogli przyj
mować leków, skoro ich nie wykupili. Warto przy tym zwrócić uwagę, że na udział w badaniu zgadzają się zwykle osoby bardziej aktywne, którym się chce. Nie każdy ma ochotę przyjeżdżać do szpitala na kontrole. Myślę, że gdybyśmy wzięli pod lupę wszystkich, to te wyniki mogłyby być jeszcze gorsze.

Do pacjentów nie przemawia, że jak przestaną brać leki, to mogą umrzeć?
Każdy pacjent wychodzący ze szpitala jest wyraźnie poinformowany, zarówno ustnie jak i pisemnie - na karcie informacyjnej, że z większością tych leków musi się „zaprzyjaźnić” do końca życia. Co więcej, jeśli idzie o leki zmniejszające krzepliwość krwi, to podkreślamy, że ich samowolne odstawienie przed upływem roku od zabiegu angioplastyki wiąże się nie tylko z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, ale także z narażeniem życia. Zazwyczaj kiedy rozmawiamy z naszymi pacjentami, to większość mówi: „Będę brał, rozumiem, że to ważne”, a potem… a potem bywa różnie.

Z czego to wynika?
Myślę, że najczęściej z niskiej świadomości zdrowotnej. Często sami zadajemy sobie pytanie, dlaczego niektórzy pacjenci, pomimo tych informacji, odstawiają leki? Nie ma pewnie jednej dobrej odpowiedzi. Dla niektórych koszty leczenia mogą być istotnym ograniczeniem, chociaż większość zalecanych przez nas leków nie jest droga. Bywają oczywiście leki, które kosztują nieco więcej - wtedy mówimy o cenach i pytamy, czy są one akceptowalne. Jeśli nie, to proponujemy alternatywne rozwiązania. To nie są łatwe rozmowy, bo dla wielu osób ograniczenia ekonomiczne są wstydliwe. Staramy się pozyskać zaufanie pacjentów, aby usłyszeć szczere odpowiedzi. To ważne również w kontekście możliwych efektów ubocznych leczenia - na przykład niektóre leki zalecane po zawale mogą powodować impotencję u mężczyzn. Wielu panom bardzo trudno się do tego przyznać i wolą odstawić lek, niż o tym powiedzieć. W niektórych przypadkach paradoksalnie skuteczność leczenia i uwolnienie pacjenta od wszelkich dolegliwości powoduje przekonanie, że dalsze działania nie są już konieczne. Bywają też osoby, które zwyczajnie zapominają o lekach, a jeszcze inni uważają, że „chemia” truje, a nie leczy, i w razie czego zawsze można wrócić do szpitala i powtórzyć zabieg.

Bardziej się boimy przyznać do słabości niż tego, że możemy kolejny raz dostać zawału?
Pacjentom, którzy pierwszy raz przyjeżdżają do szpitala, towarzyszy silny lęk przed śmiercią, ale dzisiaj leczenie zawału serca przebiega w miarę bezboleśnie. Zabieg angioplastyki trwa zazwyczaj nie więcej niż pół godziny i ból ustępuje. Niedawno rozmawiałam z pacjentem, który powiedział: „Mniej bolało niż wizyta u dentysty”. Po kilku dniach taki pacjent wychodzi ze szpitala i może pomyśleć: „Tak straszyli, a tu raz, dwa i załatwione”. Lekarze każą brać leki, nie palić, zmienić dietę, a on pyta się: „Po co? Jak mi się trafi drugi zawał, to też przyjadę, cztery dni i znowu po problemie”. Badania prowadzone w wielu krajach pokazują, że nie jest to rzadki sposób myślenia wśród pacjentów, którzy nie dostrzegają powagi sytuacji. Staramy się im uświadomić, że ten kolejny raz może być ostatnim. Może nie zdążyć przyjechać karetka, albo nie będzie miał jej kto zawiadomić. Trzeba sobie zdawać sprawę, że ryzyko wystąpienia zawału u kogoś, kto już go miał, jest cztery, pięć razy większe niż u innych. Właśnie dlatego trzeba zrobić wszystko, aby do tego kolejnego zawału nie doszło.

Co można więc zrobić, by zmniejszyć ryzyko pierwszego czy kolejnego zawału?
Na nasze zdrowie bardzo duży wpływ ma styl życia - dotyczy to zresztą wszystkich chorób cywilizacyjnych. Styl życia obejmuje dietę, aktywność fizyczną, palenie papierosów, umiejętność odpoczywania i radzenia sobie ze stresem. Kluczowe znaczenie dla skutecznej prewencji ma przekonanie, że to my sami odpowiadamy za własne zdrowie
i to my musimy o nie dbać. Lekarz powinien informować pacjenta o wszystkim, co jest istotne, ale nie może mu nic kazać. Nasza rola polega na przekonywaniu, co jest dobre, jednak ostatecznie to przecież pacjent sam podejmie decyzje.

NIE MOŻE BYĆ „DWÓCH GARNKÓW” W JEDNYM DOMU, BO JAK OSOBA PO ZAWALE JE INACZEJ, NIŻ POZOSTALI CZŁONKOWIE RODZINY, TO TYLKO KWESTIA CZASU KIEDY PRÓBY ZDROWEGO ODŻYWIANIA SPEŁZNĄ NA NICZYM.

Wcale nie tak łatwo zmienić styl życia…
To prawda. Czy rzucanie palenia jest proste? Wręcz przeciwnie, jest bardzo trudne. Zrzucanie kilogramów? Koszmarnie trudne. Słyszymy nieraz, że można zrzucać kilogram tygodniowo, ale sobie przemnożymy, że w miesiącu to 4 kg, a w roku 50… Możliwe? Mało prawdopodobne. My musimy przed pacjentami stawiać cele, które są osiągalne, bo to daje szansę na sukces i pozwala uniknąć zniechęcenia. Jak ktoś zrzuci kilogram w miesiącu, to i tak jest super. Ważne, żeby robić to systematycznie. Problem otyłości lub nadwagi poruszamy zawsze w kontekście aktywności fizycznej oraz diety. Zachęcamy do zmiany nawyków żywieniowych, proponując konkretne rozwiązania, a wręcz gotowe i łatwe do zastosowania przepisy, bo zdajemy sobie sprawę, że mówienie „nie jedz tego lub tamtego” nie jest żadnym rozwiązaniem. Co ważne, nie może być „dwóch garnków” w jednym domu, bo jak osoba po zawale je inaczej niż pozostali członkowie rodziny, to tylko kwestia czasu, kiedy próby zdrowego odżywiania spełzną na niczym. Nawyki żywieniowe trzeba zmieniać u całej rodziny, to najlepsza droga do uniknięcia kłopotów zdrowotnych, także dla tych, którzy jeszcze ich nie doświadczyli.

Nie spotyka się Pani z oporem rodzin? Jak ktoś całe życie jadł tak, a nie inaczej, to chyba nie uśmiecha się mu przechodzić na dietę wraz z żoną czy mężem…
Jest różnie. Pacjenci niekiedy przychodzą do gabinetu ze swoją drugą połówką. I często żony odpowiadają za mężów-pacjentów: „Mąż nie zmieni nawyków, bo całe życie tak jadł i było dobrze”. Jest to problem, gdyż w tym momencie oboje muszą przyjąć do wiadomości, że jednak nie było dobrze. Partnerzy odrzucają myśl, że są współodpowiedzialni za wystąpienie choroby. Zazwyczaj szukają przyczyny zawału w uwarunkowaniach zewnętrznych, na przykład w stresie związanym z pracą, jednak nie chcą akceptować faktu, że brak aktywności fizycznej lub zła dieta też mają ogromne znaczenie. Dlatego oprócz edukacji pacjentów musimy jednocześnie prowadzić edukację ich rodzin. Właśnie w tym celu pod koniec listopada zaczynamy warsztaty, na które obowiązkowo trzeba przyjść z osobą towarzyszącą. Nazwaliśmy je „Akademia Pacjenta” i będą one dotyczyły żywienia, aktywności fizycznej, realizacji planu terapeutycznego i udzielania pierwszej pomocy. Ta wiedza przyda się wszystkim w rodzinie. A jak rodzice dadzą w domach pozytywny przykład dzieciom, to jest szansa, że kolejne pokolenia będą bardziej świadome.

Już w ramach pracy doktorskiej badała Pani skuteczność edukacji osób po zawale. Jak ocenia Pani poziom ich wiedzy?
Badałam stan wiedzy u pacjentów najpierw tuż po przyjęciu do szpitala, a potem jeszcze raz po przeprowadzeniu edukacji. Chciałam się dowiedzieć, na ile nasze działania były skuteczne. Na szczęście poziom wiedzy pacjentów zazwyczaj się poprawiał, natomiast - co było zaskakujące - pojawiła się grupa, która była oporna na edukację. Była to grupa nałogowych palaczy. Jak to zjawisko wytłumaczyć? Oczywiście nie ma pewnej odpowiedzi, można jednak przypuszczać, że nasza argumentacja zupełnie do nich nie trafiła. Odrzucili wszystko, co im proponowaliśmy. Nie można się jednak zniechęcać - będziemy dalej poszukiwać atrakcyjnych i skutecznych metod działania. Edukacja była najbardziej skuteczna wśród osób czynnych zawodowo - te osoby chciały jak najszybciej wrócić do pracy po zawale i chętnie przyjmowały wszystkie wskazówki. Wśród niepracujących i seniorów ten przyrost wiedzy nie był tak duży. Prawdopodobnie mniejsza motywacja przyczyniła się do takiego wyniku.

Edukowanie w tym temacie pewnie nie jest łatwe. W ogóle wydaje mi się, że praca z pacjentem musi być dzisiaj trudniejsza niż kiedyś…
To prawda, pacjenci mają coraz większe oczekiwania. Z jednej strony to bardzo dobrze, że są świadomi tego, co się im należy, ale z drugiej są także bardziej roszczeniowi. Mogłoby się wydawać, że to niewielkie różnice, jednak stwierdzenia „mam prawo”, „wymagam” lub „żądam” mają inne zabarwienia emocjonalne. Łatwiej rozmawiać z pacjentem, który oczekuje od nas pomocy, bo ma do tego prawo, ale zdecydowanie trudniej, gdy tej pomocy żąda. Dlatego widzimy na uczelni potrzebę wprowadzenia takiego przedmiotu, jak komunikacja kliniczna i w ramach naszej katedry prowadzimy już zajęcia, jak rozmawiać z pacjentem. Odruchową reakcją na agresję jest agresja, na krzyk jest krzyk, a na to nie możemy sobie pozwolić. Dlatego uczymy studentów świadomych zachowań, pozwalających na przełamanie barier w kontakcie z pacjentem i jego rodziną. Musimy sobie zdawać sprawę, że agresja może wynikać z poczucia zagrożenia spowodowanego trudną sytuacją, w jakiej znajdują się te osoby. Nie znaczy to jednak, że takie zachowania można akceptować. Musimy poszukiwać płaszczyzny porozumienia i dołożyć wszelkich starań, aby pacjent wiedział, że jest dla nas ważny. Czasami wystarczy zamienić kilka słów, by ustawić relację w zupełnie inny sposób.

Wydawałoby się to oczywiste. Lekarze mają z tym problemy?
Każdy z nas reaguje w określony sposób na zachowania innych. My staramy się zapanować nad odruchowymi reakcjami i działać bardziej przemyślanie. Dotyczy to nie tylko lekarzy, ale całego personelu medycznego. To nie jest łatwe zadanie, bo ciężka i stresująca praca, nadmiar obowiązków, w tym konieczność prowadzenia bardzo rozbudowanej dokumentacji, to sytuacje, które nie sprzyjają zachowaniu spokoju i opanowania oraz ograniczają czas na rozmowę z pacjentem.

Jakie są najbardziej satysfakcjonujące momenty w Pani pracy?
Jeśli mowa o studentach, to gdy ktoś do mnie przyjdzie i powie, że chętnie chodził na moje zajęcia. Wygrana w rankingu na najciekawsze wykłady też była dla mnie powodem do dumy. Zawsze, kiedy widzę zainteresowanie i zaangażowanie studentów, praca sprawia mi więcej satysfakcji. Czasami jednak bywa odwrotnie - gdy brakuje odzewu na moje wysiłki, mi też jest trudniej. Z pacjentami jest dokładnie tak samo. Cieszę się, kiedy szukają kontaktu, porady czy pomocy od pracowników naszego zakładu. Lubię to, co robię - to klucz do mojego zawodowego sukcesu. Póki co, nie wszystko udaje mi się od razu, ale mam nadzieję, że przy mojej motywacji to tylko kwestia czasu i odrobiny wysiłku.

*DR HAB. ALDONA KUBICA - profesor UMK, kierownik Katedry i Zakładu Promocji Zdrowia Collegium Medicum oraz Zakładu Promocji Zdrowia w Szpitalu Uniwersyteckim im. dr. Jurasza w Bydgoszczy. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, Polskiego, Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Amerykańskiego Towarzystwa Udaru Mózgu. Jako jedyna kobieta została wyróżniona w tym roku tytułem Ambasadora Zdrowia przyznawanym przez Instytut Biznesu dla najciekawszych osobowości z obszaru medycyny. Prywatnie żona prof. Jacka Kubicy, mama Marty i Julii.