NFZ anuluje długi

Rozmowa z Januszem Janczewskim, naczelnikiem Wydziału Spraw Świadczeniobiorców K-POW NFZ, o ustawie wprowadzającej abolicję dla nieubezpieczonych pacjentów

Skąd wzięły się długi za korzystanie z pomocy lekarskiej?
Od momentu wprowadzenia systemu eWUŚ w 2013 roku, gdy osoba ubezpieczona rejestruje się do lekarza, to na podstawie jej numeru PESEL system informuje, czy ma ona prawo do świadczeń, czy też nie. Jak pacjent wyświetla się na zielono, to wszystko gra, lekarz go bada, wystawia mu skierowania i recepty na leki refundowane, a NFZ płaci za tę wizytę. Ale czasem eWUŚ pokazuje czerwony komunikat o braku uprawnień i tu sytuacja się komplikuje. Oznacza to, że albo ktoś faktycznie jest nieubezpieczony, albo z ZUS-u nie dotarły na czas dane do systemu, bo np. status ubezpieczenia zmienił się dopiero niedawno, są jakieś techniczne problemy itp. W tej sytuacji pacjent może pokazać dokument potwierdzający prawo do ubezpieczeń lub poświadczyć pisemnie, że je posiada. I NFZ czeka, ale jeżeli po pół roku nadal nie ma informacji o ubezpieczeniu, a rachunek wynosi ponad 100 zł, to system uznaje taką osobę za potencjalnego dłużnika.

Fundusz ściga dłużników?
Nowa ustawa wprowadziła kilka zmian. Od 12 stycznia NFZ przestał dochodzić roszczeń od dłużników za koszt porad udzielonych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Co jednak ważne – ustawodawca nie ujął w tej zmianie refundacji leków. Jeśli lekarz w trakcie porady wystawił pacjentowi refundowaną receptę, to fundusz nadal będzie starał się to rozliczyć. A są przypadki, że koszt porady to 14,5 zł, a refundacji cen leków nawet i 500 zł.

To jednak nie wszystkie zmiany…
Teraz przejdziemy do abolicji. Bywa tak, że eWUŚ wyświetla kogoś na czerwono tylko dlatego, że nie został dopełniony istniejący wcześniej obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia. W ponad 90 proc. taka sytuacja dotyczy członków rodziny. Przykładowo, jako osoba pracująca zgłosiłem żonę do mojego ubezpieczenia, bo nie pracowała i nie była zarejestrowana jako bezrobotna. Od 1999 roku funkcjonowała jako ubezpieczona – członek rodziny. Ale np. w 2010 roku przez dwa miesiące wykonywała umowę-zlecenie i ta umowa spowodowała, że została zgłoszona przez zleceniodawcę do ZUS-u i do NFZ-etu. Uzyskała tym samym własny tytuł do ubezpieczenia obowiązkowego i straciła status członka rodziny. Po zakończeniu umowy nie przypomniała mi, bym ponownie poszedł do kadr i dopisał ją do mojego ubezpieczenia. Dużo osób o tym zapomina lub lekceważy to i nie rejestruje z powrotem członków rodziny.

Co takie osoby mogą zrobić, gdy u lekarza okaże się, że nie są zgłoszone?
Abolicja powiada – jeżeli czerwony eWUŚ jest spowodowany wyłącznie faktem, że nie dopełniono czynności formalnoprawnej i NFZ ściga kogoś z takiego powodu, to ustawodawca daje możliwość, by to naprawić. Można zgłosić wstecz członka rodziny do 12 kwietnia 2017 roku, w ciągu 90 dni od daty wejścia w życie ustawy. Wszelkie postępowania zostaną umorzone.

A co, jak minie 12 kwietnia?
W ustawie są jeszcze dwa inne warianty. Przykładowo, idę do lekarza, zapala się czerwony eWUŚ. Przypominam sobie, że faktycznie moja umowa o pracę skończyła się dwa lata temu, a ja nie podpowiedziałem żonie, by mnie zgłosiła w pracy jako członka rodziny. Czyli jestem nieubezpieczony, a mógłbym być od prawie dwóch lat. W takim przypadku podpisuję oświadczenie, że mam prawo do świadczeń. Wracam do domu i mówię do żony, by mnie zgłosiła teraz - z datą końca mojej umowy o pracę. Jeśli takie brakujące zgłoszenie zostanie dopełnione w ciągu 30 dni od udzielenia porady lekarskiej, to fundusz też uzna, że ono jest poprawne. Jest też trzeci wariant. Jeśli w funduszu pojawi się informacja, że dana osoba skorzystała ze świadczenia, ale nie potwierdzono jej ubezpieczenia, to NFZ wszczyna postępowanie administracyjne. Zatrzymać je można dopełniając tych samych formalności w ciągu 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia. Abolicja dotyczy wszelkich rodzajów świadczeń, nie tylko porady lekarskiej, ale też refundacji cen leków, sanatoriów, leczenia szpitalnego czy opieki specjalistycznej.