Dr n. med. Radosław Wieczór: - Insulinooporność to nie choroba, wywołuje ją nadwaga i otyłość

W ostatnim czasie „modnym” tematem stała się insulinooporność. Dlaczego termin ten budzi tyle emocji, a czasem nawet kontrowersji?
Ponieważ insulinooporność - przez część pacjentów - jest uważana za poważne schorzenie, a nawet za pierwotną chorobę, która utrudnia redukcję masy ciała. Wiele osób twierdzi, że „nie może schudnąć, ponieważ choruje na insulinooporność”. A należy uświadamiać w społeczeństwie właściwą kolejność zjawisk, a mianowicie: nadwaga → otyłość → insulinooporność → cukrzyca typu 2. To nadmiar tkanki tłuszczowej jest przyczyną insulinooporności, a nie odwrotnie (!). Głównym hormonem obniżającym stężenie glukozy (potocznie zwanej cukrem) we krwi jest insulina - tak więc insulinooporność - to stan obniżonej wrażliwości na tę insulinę. Natomiast większość innych, pozostałych hormonów - pośrednio lub bezpośrednio – podwyższa stężenie cukru we krwi. Ma to uzasadnienie w przypadku braku dostępności do pożywienia, czy też w sytuacjach stresowych dla organizmu, jak na przykład choroba. Człowiek jest tak skonstruowany, aby przetrwał jakiś czas w środowisku ubogim w pożywienie. Poza rzadkimi zespołami, gdzie dochodzi do zaburzenia w zakresie wydzielania insuliny – i wtedy mamy do czynienia z tzw. „prawdziwą” insulinoopornością – najczęstszą przyczyną tego zjawiska w naszej populacji jest nadmiar tkanki tłuszczowej. Warto pochylić się nad tym tematem, zwłaszcza, że problem - ze zrozumieniem istoty tego zjawiska - dotyka nawet niewielką część lekarzy. Stąd od kilku lat, środowisko endokrynologów i diabetologów łączy swoje siły i wpływy, aby ograniczyć rozpowszechnianie stereotypu „insulinooporności, jako choroby”. Nasze poglądy są zgodne z ogólnoświatowymi i lokalnymi zaleceniami, popartymi nauką i wiedzą. Głównie w zakresie patofizjologii człowieka, która to zajmuje się badaniem zmian i zaburzeń, w pracy komórek i narządów organizmu.

Jakie objawy skłaniają pacjentów do wykonywania badań w kierunku insulinooporności?
Obecnie wiele osób obserwuje u siebie senność, przewlekłe zmęczenie, brak energii. U części z nich, często te objawy występują tuż po obfitych posiłkach. A są one spożywane zbyt rzadko w ciągu dnia, natomiast obficie – wieczorem. Te bogatokaloryczne tzw. obiadokolacje, które nieraz trwają do późnych godzin wieczornych, są uzupełniane słodzonymi napojami, a nawet alkoholem. I to wszystko przyczynia się do rozwoju nadwagi i otyłości. Dodatkowo występują okresy zwiększonego apetytu, tzw. „wilczego głodu”. Może to być już związane z nadprodukcją insuliny. Pacjenci zwiększają masę ciała i zaczyna się mechanizm „błędnego koła”. Trudności w stosowaniu diety, brak efektu w postaci spadku masy ciała... Wówczas skłaniają się do poszukiwania przyczyn, i tu pojawia się „moda” na wykonywanie tzw. „krzywej insulinowej”.

„Moda”? Co to oznacza, w przypadku „krzywej insulinowej”?
Bardzo często w swoim postępowaniu szukamy usprawiedliwień, a jednym z nich jest uzasadnienie braku możliwości redukcji masy ciała istnieniem pseudochoroby, za jaką przyjęto insulinooporność. Związane jest to również z rozpowszechnieniem badania tzw. „krzywej insulinowej”, czyli oznaczenia insuliny we krwi. Należy zwrócić uwagę, że według aktualnej wiedzy, nie posiadamy norm dla stężenia insuliny, po jednej lub 2 godz. po przyjęciu 75 g glukozy. Stąd, jak najbardziej polecam wykonanie – ale samej tzw. krzywej cukrowej, czyli doustnego testu obciążenia glukozą (ang. OGTT). To jedyny zalecany test, w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W nim - na czczo, norma stężenia glukozy wynosi poniżej 100 mg/dl, po 2 godz. - poniżej 140 mg/dl. W przypadku stężenia glukozy na czczo, od 100 do 125 mg/dl, mamy nieprawidłową glikemię. Gdy po 2 godz. jej stężenie wynosi od 140 do 199 mg/dl, to stwierdzamy nieprawidłową tolerancję glukozy. Oba te stany łącznie lub osobno nazywamy prediabetes, czyli stanem przedcukrzycowym. Natomiast cukrzycę, w teście tolerancji rozpoznajemy, gdy glukoza - na czczo - jest równa lub powyżej 126 mg/dl. A po 2 godz. –  gdy jest równa lub powyżej 200 mg/dl.

Skoro insulinooporność ma związek z otyłością, to powinniśmy naszą wagę odpowiednio kontrolować...
Obserwujemy już epidemię chorych na otyłość, która od wielu lat należy – według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. WHO) – do kanonu tzw. chorób cywilizacyjnych. Właściwie, w dużym uproszczeniu możemy uznać, że problem z nieprawidłową masą ciała dotyczy prawie 2/3 dorosłych Polaków. Mimo licznych ograniczeń - wiek, skład ciała, w tym zawartość tkanki mięśniowej czy ciąża - nadal do oceny stanu odżywienia posługujemy się, opracowanym wiele lat temu, bardzo prostym wzorem BMI (ang. Body Mass Index). Jest to iloraz masy ciała podanej w kilogramach i kwadratu wzrostu, wyrażonego w metrach [kg/m2]. Prawidłowy wskaźnik BMI mieści się pomiędzy wartościami 18,5 – 24,9. Nadwagę rozpoznajemy przy BMI równym lub większym od 25, z kolei otyłość – od 30. BMI jest najtańszym, najprostszym, najczęściej używanym i pomimo wielu wad, najbardziej popularnym wskaźnikiem masy ciała. Dla dzieci stosujemy odpowiednie przeliczniki w zakresie BMI, a warto podkreślić, że problem z nieprawidłową masą ciała dotyczy coraz młodszych osób.

Otyłości nie rozpatrujemy już jako defektu kosmetycznego. Wiemy, że to choroba, którą należy leczyć. Jaką więc rolę spełnia tkanka tłuszczowa?
Tkanka tłuszczowa dzieli się na tzw. białą, brązową i beżową. W dużym uproszczeniu możemy przyjąć, że tkanka biała stanowi magazyn energii. Zatem w przypadku nadmiernego dostarczania pożywienia, ulega odkładaniu w różnych miejscach naszego organizmu. Nie są to tylko „uda i bioderka”, ale przede wszystkim jama brzuszna – tzw. tkanka tłuszczowa trzewna. To ona stanowi największy problem w metabolizmie człowieka, ponieważ jest nie tylko magazynem energii, ale olbrzymią fabryką hormonów działających przeciwstawnie do insuliny.

Czy osoby z pozornie prawidłową masą ciała, też są zagrożone otyłością?
Nawet u osób z pozornie prawidłową masą ciała, procentowa zawartość białej tkanki tłuszczowej może być zwiększona, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej. Przyczynia się to do rozwoju wielu innych groźnych chorób, zwłaszcza cukrzycy typu 2, miażdżycy, nowotworów. W związku z tym otyłość istotnie skraca życie.

Insulina nazywana jest hormonem – kluczem, otwierającym glukozie drzwi do komórek naszego organizmu. Jak to wygląda w przypadku otyłości?
W związku z tym, że rolą insuliny jest utorowanie drogi glukozy do komórek organizmu po to, aby nadmiar dostarczanej z zewnątrz glukozy mógł do tych komórek trafić, początkowo to stężenie insuliny się zwiększa, bo jej zadaniem jest „upakować” ten cukier. Tak więc – na tym etapie - gdyby nie insulinooporność, to byśmy tyli w nieskończoność. Wydzielanie insuliny początkowo rośnie, zatem insulinooporność – paradokslanie - jest niejako pewnym mechanizmem obronnym. Ma zahamować wzrost objętości komórek tłuszczowych, ale ...do czasu. Bo jeśli nie powstrzymamy tego procesu ograniczeniem kalorii, to dojdzie do cukrzycy.

Czy są jakieś inne mechanizmy obronne organizmu, które możemy wykorzystać w walce z otyłością?
Warto tu wspomnieć o dobroczynnym znaczeniu brązowej tkanki tłuszczowej, której największą procentową zawartość notujemy w pierwszych dniach życia noworodka. Ma ona za zadanie, przede wszystkim chronić przed wychłodzeniem, ale z uwagi na korzystną budowę - ma także pozytywne znaczenie dla metabolizmu człowieka. Niestety, z wiekiem zawartość brązowej tkanki tłuszczowej maleje - na rzecz tkanki białej – niekorzystnej hormonalnie. Idealnym wyjściem byłoby zastąpienie białej tkanki – brązową, jednakże proces ten jest bardzo trudny. Z punktu widzenia farmakoterapii bardzo obiecujący, ale praktycznie - na chwilę obecną - niemożliwy. Aktualnie zwraca się jedynie uwagę na korzystny wpływ wysiłku fizycznego czy wychładzania organizmu („morsowania”) na proces tzw. „beżowienia” białej tkanki tłuszczowej i zamianę na częściowo brązową – korzystniejszą metabolicznie i zdrowotnie.

Możemy już z całą pewnością powiedzieć, że właściwie nie ma cukrzycy typu 2 bez insulinooporności. Czy jest to temat, który powinien być zawsze „na cenzurowanym”?
Są pewne sytuacje, w których mamy do czynienia z insulinoopornością. Poza wspomnianymi rzadkimi defektami wydzielania lub działania insuliny, mechanizm insulinooporności jest wpisany w patogenezę zespołu policyklicznych jajników (ang. PCOS). Pomijając dyskusje naukowe odnośnie kryteriów jego rozpoznania, tutaj mamy do czynienia z innymi kwestiami hormonalnymi dlatego wymagają one współdziałania ginekologa i endokrynologa. Podsumowując, pamiętajmy o właściwej kolejności zdarzeń metabolicznych - nadwaga i otyłość, to przyczyny wielu innych schorzeń. To jak kamień rzucony na wodę, gdzie poszczególne fale rozchodzących się okręgów stanowią kolejne skutki, nadmiaru tkanki tłuszczowej: insulinooporność, stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2. Ale także hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i nowotwory. Pamiętajmy o tym, zwłaszcza zachęcając swoje pociechy do prawidłowych nawyków żywieniowych. Mając na uwadze, że obecnie już 1/3 dzieci ma problem z nadwagą lub otyłością, perspektywy są zatrważające. Jedynie od nas zależy, jaka przyszłość czeka kolejne pokolenia...