Więcej niż jedno?

Niedawno u Państwa na oddziale urodziły się czworaczki. Jak się czują dzieci i ich mama?
Dobrze, mama wróciła już do domu. Pacjentkę rozwiązaliśmy cięciem cesarskim w czwartek, 31 lipca wieczorem, a w poniedziałek została wypisana z kliniki. Nie mieliśmy żadnych problemów położniczych, co w przypadku ciąż mnogich jednak często się zdarza. Tutaj wszystko przebiegło prawidłowo, mama zadowolona, tata uśmiechnięty. Na razie dzieciaczki są jeszcze w szpitalu, zobaczymy, jak długo. To czterech chłopaków! Ważą od 1050 do 1450 gramów, łącznie ok. 5090 gramów, czyli całkiem przyzwoita masa, jak na ciążę czworaczą. Cieszymy się, że udało nam się też wytrzymać z nią aż do 31 tygodnia. To jest bardzo dobre osiągnięcie, bo średnio takie ciąże rozwiązuje się około 29 tygodnia ciąży. Każdy dzień w brzuchu matki jest na wagę złota dla tych dzieci. Nasze czworaczki już same oddychają, więc wszystko idzie w dobrą stronę.

To pierwsze czworaczki u Państwa w szpitalu?
My akurat mamy wyjątkowe szczęście, to są nasze trzecie czworaczki w ciągu 16 lat. I jest to ewenement, bo według naukowego piśmiennictwa, zauważalna jest taka reguła, że ciąża bliźniacza trafia się raz na 80 porodów, ciąża trojacza raz na 6400 porodów, a czworaczki rodzą się raz na 512000 porodów.

Czyli niezwykle rzadko! Szczególnie, że w Polsce rocznie mamy trochę ponad 400 tysięcy porodów.
Rzeczywiście są położnicy, którzy w czasie całej swojej kariery zawodowej nie uczestniczyli w porodzie trojaczków, a tym bardziej czworaczków. W naszej klinice pierwszy taki poród odbył się w 1998 roku, teraz to już jest młodzież licealna. Drugie mieliśmy w 2005 roku, no i trzecie teraz.

Wyjaśnijmy, skąd się w ogóle biorą ciąże mnogie. Najpierw może te mniejsze. Mamy bliźniaki dwujajowe i jednojajowe, te drugie podobne do siebie jak dwie krople wody…
Tak, do tego zawsze są tej samej płci. Jednojajowych bliźniaków jest około 0,35 proc. wobec ogółu porodów i ta liczba jest względnie stała. Powstają w sytuacji, gdy jedna komórka jajowa zapłodniona zostanie przez jeden plemnik i w trakcie rozwoju podzieli się na dwa zarodki. Powiedziałbym, że to dzieło przypadku, ale w ostatnim czasie coraz większy wpływ na to mają techniki wspomaganego rozrodu, czyli zapłodnienie pozaustrojowe, jak i indukcja owulacji. Wiele kobiet ma problem z jajeczkowaniem i zażywa leki stymulujące, a to zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ciąż mnogich. Ale nie ma jednak wyraźnie sprecyzowanych czynników, wpływających na występowanie bliźniąt jednojajowych.

A co z czynnikami genetycznymi? Mówi się, że jak babcia jest z bliźniaków, to wnuczek też może mieć brata bliźniaka.
To spostrzeżenie dotyczy bliźniąt dwujajowych, dwuzygotycznych, czyli sytuacji, gdy dochodzi do zapłodnienia dwóch komórek jajowych dwoma plemnikami. Każde dziecko ma wtedy swój własny worek owodniowy, własne łożysko. Tych bliźniaków jest znacznie więcej. Nie muszą być już tak do siebie podobne, mogą być również różnej płci. I tu już możemy wyróżnić szereg czynników, wpływających na częstość występowania bliźniąt dwujajowych, na przykład, tak jak pani wspomniała, wpływ czynników genetyczny. W rodzinach, w których wcześniej były bliźniaki dwujajowe, częściej pojawiają się kolejne. Ale nie tylko to ma znaczenie.

Co jeszcze?
Ważny jest też wiek matki. Bliźniaki dwujajowe częściej rodzą kobiety powyżej 35 roku życia. To prawdopodobnie wiąże się z tym, że starsze pacjentki częściej poddawane są stymulacji jajeczkowania. Wpływ ma również liczba przebytych porodów. Im więcej, tym większa szansa, że kolejna ciąża będzie bliźniaczą dwujajową. Proszę sobie wyobrazić, że mieliśmy takie pacjentki z trójką dzieci, które zachodziły w dwie kolejne ciąże i jedna po drugiej były to ciąże bliźniacze. Nagle z trójki dzieci zrobiła się siódemka.

Mama naszych bydgoskich czworaków ma 24 lata i to jej pierwszy poród. Co u młodych mam zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ciąż mnogich?
Nie wiemy, czy u mamy czworaczków wpływ miały czynniki genetyczne, czy coś innego. Ale w literaturze podaje się, że ważna jest też intensywność stosunków płciowych. Zostając jeszcze przy tych ciążach bliźniaczych dwujajowych, częściej zdarza się to u młodych par, na przykład zaraz po ślubie. To też ciekawe, szczególnie w połączeniu z danymi procentowymi, wskazującymi na to, że w Polsce takich ciąż jest 1 procent, w Skandynawii 1,4 procent, we Włoszech 0,8 procent, natomiast w Chinach 0,3. Czyli inaczej mówiąc, bliźniaki rodzą się tam raz na 300 porodów, a na przykład w Nigerii raz na 22 porody. Czyli znacznie częściej niż w innych częściach świata.

Jak tłumaczy się te różnice?
Może być to związane z klimatem, czynnikami społecznymi, kulturowymi oraz biologicznymi, charakterystycznymi dla różnych ras. To są hipotezy oparte na wynikach badań epidemiologiczych. Najrzadziej ciąże mnogie zdarzają się u Azjatów. To ciekawe, że tak mało jest tych ciąż akurat w Chinach, przeludnionym kraju. Można by powiedzieć, że natura próbuje im pomagać.

Zostając jeszcze poniekąd w tym wątku… Znamy z doniesień prasowych przypadki bliźniaków, które mają różny kolor skóry. To prawda czy legendy?
Jest to możliwe. Takie bliźniaki rodzą się w wyniku nadpłodnienia, czyli zapłodnienia drugiej komórki jajowej w tym samym cyklu, przez plemnik z różnych stosunków płciowych, odbytych w krótkim czasie, niekoniecznie z tym samym partnerem. Można więc zajść w ciąże bliźniaczą z dwoma mężczyznami, jeśli oba stosunki odbyły się w ciągu kilku dni. Dziś znamy 30 takich udokumentowanych przypadków, ale pewnie poza dokumentacją jest ich więcej. Te opisane historie dotyczą właśnie dzieci o różnych kolorach skóry, więc nie dało się ominąć tego tematu. Jeśli jednak nic aż tak nie rzuca się w oczy, to może po prostu nikt nie wie i się nie dowie.

A jak jest z trojaczkami i czworaczkami? Wszystko działa według tej samej zasady - czyli komórka dzieli się na mniejsze części lub więcej plemników zapładnia więcej komórek?
Trojaczki w 50 procentach pochodzą z zapłodnienia dwóch komórek jajowych, z których jedna później ulega dalszemu podziałowi. Przy takich trojaczkach, dwójka może być do siebie podobna, a jeden niekoniecznie. Drugie 50 procent to zapłodnienie trzech komórek przez trzy plemniki.

Przy czworaczkach jest analogicznie - zapłodnienie czterech komórek przez cztery plemniki?
Tak, ale kombinacji mamy więcej. Zwykle jest to zapłodnienie dwóch komórek, które później dzielą się na kolejne. Mogą to też być czworaczki jednojajowe, czyli z jednej komórki po podziale rozwijają się cztery zarodki. Zdarza się też tak, że zapłodnione zostają trzy komórki i tylko jedna się dzieli. Im bardziej mnoga ciąża, tym oczywiście więcej takich scenariuszy. Jeśli chodzi o największą samoistną ciążę mnogą, to zdarzyła się w Argentynie w 1992 roku - dwunastoraczki. Kobieta poroniła, nie było możliwości uratowania tej ciąży.

Czy wszystkie ciąże mnogie kończą się dla kobiety cesarskim cięciem?
Nie, jeśli chodzi o bliźniacze ciąże to dawniej wiele z nich odbywało się siłami i drogami natury. Teraz znacznie zwiększyła się liczba wskazań do przeprowadzenia cięcia, przez co odsetek takich rozwiązań wzrósł. Należy jednak podkreślić, że w Polsce trochę przesadzamy z ilością wykonywanych cięć cesarskich. Generalnie jeśli chodzi o bliźniaki, to często rodzą się w 37-38 tygodniu ciąży, a więc są już dojrzałe i nie sprawiają problemów. Do inkubatorów trafiają czasem tylko na krótki okres. Z drugiej strony nie możemy zapominać o tym, że ciąże mnogie to jednak ciąże patologiczne i należy się im szczególna uwaga doświadczonych specjalistów.

I od początku ciąży matka jest pod taką specjalną opieką?
Przy obecnych technikach, czyli przy dostępności badań ultrasonograficznych, bardzo szybko rozpoznajemy i obserwujemy ciąże mnogie. Wszystko zależy oczywiście od tego, kiedy pacjentka się zgłosi do lekarza, zwykle jest to piąty, siódmy tydzień. USG jest nam potrzebne przez cały okres, w celu monitorowania rozwoju i przebiegu ciąży. Możemy dzięki temu sprawdzać, jak się mają dzieciaki, ile ważą, czy nie ma wad rozwojowych, które można leczyć. Obserwujemy też długość szyjki macicy, bo w tych przypadkach zawsze jest ryzyko przedwczesnego porodu i innych powikłań, także dla matki. Na przykład wiele kobiet w takiej sytuacji ma nadciśnienie. Pacjentki z ciążami mnogimi powinny być hospitalizowane i rozwiązywane w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności, posiadających odpowiednią kadrę i sprzęt dla ratowania tych dzieci.

Czy zdarza się tak, że tylko jedno dziecko z ciąży mnogiej rozwija się prawidłowo, a z resztą są problemy?
Tak, jako przykład możemy tutaj podać zespół przetoczenia między płodami. Jedno dziecko otrzymuje większą ilość krwi niż drugie. To taka walka o przetrwanie już od małego, przez którą może dojść do zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego jednego z dzieci, jego łożysko może szybciej się starzeć. Zdarza się i tak, że dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego jednego z płodów. Na szczęście mamy możliwości techniczne rozpoznawania tych nieprawidłowości i leczenia ich już w trakcie trwania ciąży.

Krąży takie przekonanie, że bardzo wiele kobiet zachodzi w ciąże bliźniacze, ale na samym początku roni jeden zarodek. Faktycznie tak się dzieje?
Jest coś takiego. Obecnie już na wczesnym etapie ciąży możemy wykryć dwa zarodki i później sprawdzić, że jest tylko jeden. Dawniej bywało też tak, że podczas porodu, oprócz jednego
zdrowego dziecka, rodził się też tak zwany płód papierowaty, mały, obumarły przez jakieś niekorzystne warunki w jamie macicy, genetyczne uszkodzenia, czy inne nieprawidłowości.

A ile ważą te najmniejsze maluchy, które udaje się ratować?
Musimy tu rozróżnić dwie rzeczy, wiek ciążowy i masę. Możemy mieć dziecko hypotroficzne, dystroficzne, czyli na przykład w wieku ciążowym 27-28 tygodni, które w skutek nieprawidłowości otrzymywało mniej jedzenia, tlenu i rozwijało się gorzej, przez co jest mniejsze. Możemy też mieć dzieci o tej samej masie, trzy tygodnie młodsze. Łatwiej uratować te pierwsze, hypertroficzne, czyli starsze. Wciągu ostatniego pół roku mieliśmy malucha ważącego 580 gramów z 26 tygodnia ciąży. Przebywał w klinice kilka miesięcy, został wypisany i teraz jest ze szczęśliwymi rodzicami. Te dzieci udaje się ratować, oczywiście dzięki nowoczesnej i ciągle rozwijającej się technice. Wcześniaki z reguły zostają w szpitalu aż osiągną wagę 2 kg.

Gdy takie maluchy leżą tu na oddziale, w inkubatorach, to rodzice mogą je codziennie odwiedzać?
Oczywiście, rodzice mają wolny wstęp, przychodzą w dowolnych porach. Część dzieci jest karmiona mlekiem matki, więc tym bardziej mamy muszą być obecne przy dzieciach.

Czy wszyscy dzielnie radzą sobie z tą świadomością, że nagle rodzina powiększa się nie o jedno, ale o dwa, czy jak w ostatnim przypadku, cztery małe osoby?
To zawsze jest zaskoczenie, ale na szczęście rodzice mają te kilka miesięcy, żeby się oswoić z sytuacją. Z tego, co obserwuję, zwykle wszystko kończy się radością, uśmiechem.

Pokuszę się o takie stwierdzenie na koniec - wieloraczki są w jakiś sposób wyjątkowe, prawda?
Oczywiście! To są normalne dzieci, mogą być w pełni zdrowe, ale na przykład, taka ciekawostka - bliźniaki jednojajowe są dwa razy częściej leworęczne niż reszta populacji. Czy to nie ciekawe?

Kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy, konsultant wojewódzki w zakresie ginekologii i położnictwa.