Nowe badania prenatalne

Zacznę od oczywistości - każdy, kto spodziewa się dziecka, chce również, by było ono zdrowe…
Dr Socha: Nie ulega to najmniejszej wątpliwości! Zarówno przyszli rodzice, jak i rodzina oraz znajomi też tego oczekują. Zdanie: „Grunt, by było zdrowe” nadal powtarza się kobietom w ciąży jak mantrę. I w większości przypadków, na szczęście, wszystko jest dobrze, ale… nie zawsze. Nie wszystkie dzieci rodzą się zdrowe i należy zaakceptować ten fakt. Jednym z zadań opieki perinatalnej jest podjęcie działań diagnostycznych, by w porę wyłapać patologie. Po to właśnie robi się badania prenatalne.

W porę, czyli kiedy?
Dr Kazdepka: Im wcześniej, tym lepiej. Każdy rodzic chciałby mieć jak najszybciej pełen zestaw informacji o stanie zdrowia swojego dziecka. I tak jak Maciej zaznaczył, najczęściej możemy przekazać rodzicom, że wszystko jest w porządku. Czasem jednak siedzi przede mną uśmiechnięta para, trzymają się za ręce i czekają na dobre wieści o swoim dziecku, a ja muszę im powiedzieć np.: „Badanie USG Państwa dziecka wykazało nieprawidłowości”. To nie jest łatwe…
Dr Socha: Ten czas jest bardzo ważny, przede wszystkim dla nich, dla tej konkretnej pary w ciąży. Nasza znajoma, psychiatra dr Izabela Fadel, mówi o jednej ważnej rzeczy: PTSD, czyli zespół stresu pourazowego po urodzeniu chorego dziecka, przebiega zupełnie inaczej u rodziców, którzy nie wiedzieli o chorobie! Para musi mieć czas na oswojenie się z sytuacją, przygotowanie do opieki, inne zaplanowanie życia rodzinnego.

Zgodnie z ustawą, jeśli kobieta wie, że jej dziecko jest nieuleczalnie chore, ma również prawo taką ciążę zakończyć.
Dr Socha: Tak, i tak też się czasem dzieje. Dla mnie, jako lekarza działającego zgodnie z prawem, najważniejsze z etycznego punktu widzenia jest to, by parę zdiagnozować i - jeśli zdecydują o zakończeniu ciąży - skierować do szpitala nie w 20 tygodniu, a na przykład w 11. Dla kobiety, która czuje już ruchy dziecka, ma plany na poród i marzenia na życie, późna informacja o tym, że jej córka lub syn ma letalną chorobę, może być dewastująca.
Dr Kazdepka: Podkreślę jednak, że rozpoznanie choroby nie musi automatycznie oznaczać zakończenia ciąży. Mnóstwo par decyduje się ją donosić. Istnieją różne organizacje, skupiające rodziny z chorobami genetycznymi. Wiem, że nasi pacjenci rozmawiają o tym z innymi, chodzą na takie spotkania. Kobiety w ciąży widzą chore dzieci i przekonują się, że można sobie z taką sytuacją poradzić.
Dr Socha: Świetnie, że Anita o tym mówi! Sam pamiętam taką parę, która wiedząc już, że ich dziecko będzie miało zespół Downa, zrezygnowała z wizyt u mnie. Szczerze mówiąc, myślałem, że nie dźwignęli sytuacji i zakończyli ciążę. Okazało się, że wcale nie - pojechali za to na Śląsk uczyć się rehabilitacji. Zanim jeszcze dziecko miało zbadane serduszko, już mieli załatwionego kardiochirurga, prof. Molla, który był gotowy je zoperować. To oni powiedzieli mi później zdania, które często cytuję: „W zeszłym roku 47 osób z zespołem Downa zdało maturę. Nasze dziecko też zda!”.

Bardzo budujące.
Dr Socha: Niestety, są też przypadki dzieci z tzw. schorzeniami letalnymi, czyli takie, o których wiemy, że umrą. Nie uratujemy ich, ale też nie musimy kończyć ciąży przedwcześnie. Zamiast tego obejmuje się parę hospicyjną opieką prenatalną i powoli doprowadza się do naturalnego zgonu dziecka, np. po urodzeniu, na piersi matki…
Dr Kazdepka: …i tak stało się ostatnio. Pacjentka urodziła dziecko bez nerek. Wiedziała o chorobie, była na wszystko przygotowana. Nikt nie podejmował żadnej uporczywej terapii, zbędnych działań. Po porodzie zostawiono ją z dzieckiem i mężem. Pożegnali się, dziecko zmarło. To są trudne chwile, ale możemy je przejść świadomie, harmonijnie.

Standardowo kobieta w 11-14 tyg. ciąży ma robione USG, a po nim badania przesiewowe krwi…
Dr Kazdepka: Tak, to pierwszy etap - badania nieinwazyjne: ultrasonograficzne i testy z krwi PAPP-A i Beta-hCG. Robi się je w celu oszacowania ryzyka trzech najczęściej występujących wad genetycznych, czyli zespołu Downa, Patau i Edwardsa. Do tych metod kobiety mają dostęp powszechnie w gabinetach ginekologów-położników i w poradniach prenatalnych.
Dr Socha: Wyniki tych badań, wraz z danymi z wywiadu, wrzuca się do komputera i korzystając z oprogramowania Fetal Medicine Foundation, szacuje się ryzyko. To świetna metoda, jednak pozostaje tylko matematyczną stratyfikacją i obarczona jest możliwością wielu błędów. Przy tym chciałbym jeszcze dodać, że w publicznej służbie zdrowia nie można potraktować tego badania jako przesiewowego. NFZ uznaje to za badanie, na które pacjentki muszą być kierowane z konkretnym wskazaniem. W praktyce robi się z tego trochę fikcja. Wskazaniem może być „infekcja wirusowa we wczesnej ciąży…”
Dr Kazdepka: …jednak zauważmy, że dawniej ryzyko oceniano jedynie na podstawie wieku. Teraz każda kobieta może zgłosić się do ginekologa, powiedzieć np. o zespole Downa u dziecka kuzynki czy grypie na początku ciąży i poprosić o ocenę w ramach tego badania.
Dr Socha: Moim zdaniem to nadal świadczy o słabości funkcjonowania systemu. Weźmy za przykład zespół Downa: jak często spotykamy kogoś, kto ma tę chorobę i jego rodzice również są z zespołem Downa? Z kolei infekcje wirusowe odpowiadają raczej za choroby płodu i wady rozwojowe. Pacjentki często nie są w pełni poinformowane o ryzyku i możliwościach diagnostycznych oraz o konsekwencjach. Wiele z nich trafia na badania ze strachu. W Anglii, gdzie FMF stworzył program badań prenatalnych, nikt nie zdecyduje za pacjentkę i nie powie jej: „Proszę pani, ryzyko trisomii jest niskie, nie robimy innych badań”. Kobieta raczej usłyszy pełną informację i pytanie: „Czy w Pani opinii oszacowane ryzyko jest wysokie i czy chciałaby Pani poddać się innym badaniom…?”.

Jeśli jednak kobieta została już skierowana na te badania i pokazują one jakieś nieprawidłowości, kolejnym krokiem jest etap inwazyjny, czyli amniopunkcja, która rozwiewa już wątpliwości?
Dr Socha: Taka jest kolej rzeczy w tym standardowym modelu. Tylko że amniopunkcja ma jeden gigantyczny problem - obarczona jest ryzykiem utraty ciąży. Mówimy o badaniu inwazyjnym, gdyż polega ono na nakłuciu macicy i pobraniu płynu owodniowego, z którego później hoduje się komórki i ocenia materiał genetyczny. Jest to ryzykowne i do tego w wielu miejscach na wyniki czeka się od 4 do 6 tygodni, czyli zwykle poznajemy je w 20 tygodniu ciąży. U nas na Mostowej akurat temat diagnostyki po amniopunkcji zamyka się po dwóch dniach od pobrania płynu, bo współpracujemy z Instytutem Matki i Dziecka w Warszawie, gdzie robi się to metodą tzw. mikromacierzy. Jednak w dalszym ciągu ryzyko zabiegu jest takie samo! Aby przesiewowo ocenić genetykę płodu, możemy zamiast opisanych procedur zaoferować coś znacznie lepszego: nieinwazyjne badanie DNA płodu z krwi matki (NIPT). My w klinice LEKARZE wykonujemy test Harmony.
Dr Kazdepka: To absolutna przyszłość badań prenatalnych. Od dawna wiedzieliśmy, że we krwi matki znajduje się materiał genetyczny płodu. Pierwsze doniesienia o tym pochodzą z 1948 roku! Nie potrafiliśmy natomiast nic z tym zrobić, nie znano sposobu na wyizolowanie i ocenę DNA płodu z krwi matki. Teraz już to umiemy, co daje nam ogromne możliwości. Samo pobranie materiału niczym nie różni się od normalnego pobrania krwi, jak na tzw. morfologię. Dopiero na etapie obróbki zaczyna się wyższa szkoła jazdy.

Czyli chodzi o to, że taki test daje te same możliwości, co amniopunkcja, tylko bez ryzyka powikłań i utraty ciąży po zabiegu?
Dr Socha: Daje bezpieczeństwo. Żeby pokazać różnicę, weźmy pod uwagę przykład z kryterium wieku. Pacjentki powszechnie wiedzą, że wiek matki jest tym, co zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu Downa u dziecka. U 35-latki wynosi ono ok. 1:400, czyli na 400 trzydziestopięcioletnich kobiet w ciąży, jedna będzie miała chore dziecko. To wiemy już bez badania…
Dr Kazdepka: …i teraz, jeśli 35-letnia pacjentka wejdzie w cykl standardowych badań prenatalnych, to po USG i testach biochemicznych wskazujących na ryzyko, może być zakwalifikowana do amniopunkcji. Wiemy, że co 20 amniopunkcja doprowadza do wykrycia choroby, czyli statystycznie, by wyłapać jedno chore dziecko, trzeba 19 pacjentek niepotrzebnie narazić na konsekwencje takiego badania w postaci ryzyka utraty ciąży.
Dr Socha: Wiemy też, że to ryzyko utraty ciąży wynosi ok. 2 procent. Wiele osób na świecie mówi o jednej rzeczy - każdemu lekarzowi wydaje się, że jest świetny w wykonywaniu amniopunkcji i nie ma powikłań, ale gdy w pewnym momencie podsumuje, co zrobił, to okazuje się, że odsetek poronionych ciąż lub takich z zaburzeniem rozwoju płodu, jest identyczny jak w innych ośrodkach. Jeśli więc mamy wiele pacjentek, to możemy dojść do sytuacji, w której np. u co pięćdziesiątej kobiety przyczyniamy się do straty dziecka! Skoro istnieje nieinwazyjna metoda, to z mojej perspektywy w ogóle nie ma się nad czym zastanawiać.

Jaką pewność przy wyniku daje badanie DNA płodu z krwi matki?
Dr Kazdepka: W praktyce prawie stuprocentową. Jeśli test podaje, że dziecko nie ma zespołu Downa, to znaczy, że ryzyko jest mniejsze niż 1 do 10 tysięcy. Widać to też w porównaniu liczby wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Te pierwsze są wtedy, gdy dziecko nie jest chore, a badanie wskazuje, że jest. W standardowym systemie, w którym badają się obecnie kobiety, wyników fałszywie dodatnich mamy od 3 do 5 proc. Natomiast przy sprawdzaniu DNA płodu z krwi matki jest to 0,1 proc. Jeszcze większe różnice są przy wynikach fałszywie ujemnych, czyli takich, po których mówimy błędnie: „To jest zdrowe dziecko, wszystko jest OK, tak wskazują badania”. Przy klasycznym schemacie zadzieje się tak w 30-40 procentach. W tylu przypadkach powiemy nieprawdę. Natomiast przy teście DNA płodowego takie ryzyko to 0,01 procent. Ta różnica to przepaść!

Po jakim czasie otrzymujemy wyniki?
Dr Socha: To jest dopiero magia (śmiech)! Krew bada się w wysoce wyspecjalizowanych laboratoriach - na razie w Kalifornii i już za chwilę w Tubingen w Niemczech. Wynik stamtąd dostajemy po 7-10 dniach! A co jest jeszcze lepsze - badanie możemy robić już po 10 tygodniu ciąży. W całości wygląda to tak: para decyduje się na wykonanie diagnostyki w 10 tygodniu i 1 dniu ciąży, wynik przychodzi po niecałych dwóch tygodniach, czyli jesteśmy w 12 tygodniu ciąży… I proszę zauważyć, że jest to najczęściej ten moment, w którym dopiero moglibyśmy zacząć stosować standardowe metody, bo wcześniej np. płód byłby za mały do oceny przezierności karkowej w USG. Przy ocenie DNA z krwi matki oszczędzamy mnóstwo czasu!

Od jak dawna stosuje się tę metodę? Mam wrażenie, że nie wszystkie matki ją znają…
Dr Kazdepka: Na świecie od 4 lat, w Polsce od dwóch. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka w zeszłym roku wydały rekomendacje co do stosowania tych metod u kobiet w ciąży. Przy czym, niestety, nie pociąga to za sobą refundacji NFZ. My na Mostowej stosujemy te badania od 1,5 roku.
Dr Socha: To jest niestety przykład takiej smutnej bezwładności informacyjnej. Może za pięć lat te metody będą powszechne. Dodam jeszcze, że na rynku znaleźć można podobny test o nazwie Nifty, ale nie zdecydowaliśmy się na niego, ze względu na najwyższą wiarygodność testu Harmony w wykrywaniu trisomii - co potwierdziły badania naukowe w najpoczytniejszych czasopismach naukowych.

Domyślam się, że jedynym ograniczeniem w dostępności tych badań jest ich cena?
Dr Kazdepka: Tak, osobiście uważam, ze to jedyny minus. Cena to 3 tysiące złotych i trzeba zdawać sobie z tego sprawę.
Dr Socha: Ja jestem absolutnie przekonany, że warto się na ten wydatek zdobyć, jeśli chce się mieć pewność, spokój ducha lub możliwość przygotowania do nowej sytuacji. Komentarz do cen takich rzeczy zawsze budzi kontrowersje. Proszę jednak zauważyć, że często tyle samo albo i więcej kosztują nasze smartfony czy sofa w salonie. Tyle samo wózek dziecięcy… a przecież fajnie wiedzieć, że będzie nim jeździł zdrowy misiek. Nasza optyka bardzo się zmienia, gdy już się jest w takiej sytuacji. Przyjmowałem kiedyś parę, która nie zdecydowała się na test Harmony i gdy później okazało się, że dziecko jest chore i nic nie da się zrobić, zapytali: „Dlaczego Pan nas nie zmusił do tego badania?”. W jaki sposób mógłbym to zrobić? Zawsze proponuję takie rozwiązanie, wprowadziliśmy też system MediRaty, aby ułatwić płatność, ale reszta to już decyzja rodziców…
Dr Kazdepka: Warto jeszcze wspomnieć, że obecnie taki test często staje się metodą z wyboru dla kobiet z grupą krwi Rh (minus). To też bardzo ważne. Chodzi o ryzyko tzw. konfliktu serologicznego, który może wystąpić, jeśli dziecko będzie miało grupę krwi Rh (plus) - a trzeba wiedzieć, że aż 60-70 procent kobiet Rh (minus) nosi w łonie dziecko Rh (plus). Posiadanie informacji o grupie krwi dziecka u takiej matki pozwala nam na zaplanowanie odmiennego prowadzenia ciąży od samego początku.

Z tych przyjemniejszych rzeczy - dzięki temu badaniu na tak wczesnym etapie ciąży możemy również poznać płeć dziecka, prawda?
Dr Socha: Tak, rzeczywiście pary uważają to za najfajniejszy bonus. Dla niektórych jest to ekstremalnie ważna informacja (śmiech). Z kolei dla nas lekarzy jest to kolejna korzyść w diagnostyce płodowej. Znając płeć dziecka, informujemy o ryzyku przeniesienia chorób rodzinnych związanych z płcią. Dodatkowo dowiadujemy się, czy dziecko nie ma chorób genetycznych związanych z chromosomami płci, np. zespołu Klinefeltera (aż 1:500 noworodków płci męskiej) lub Turnera (1:2000-2500 noworodków płci żeńskiej). Co prawda, w tym przypadku czułość badania nie jest już tak duża, jak przy wcześniej wspomnianych chorobach, ale wystarczy, że dzięki temu dostaniemy jakieś wskazanie do dalszej diagnostyki. To nieoceniona wartość.

Bardzo dużo się zmieniło w diagnostyce prenatalnej na przestrzeni czasu.
Dr Kazdepka: W całej medycynie wiele się zmieniło i nadal zmienia. Podobnie w medycynie płodowej. Zasługujemy na ten postęp jako rodzice i zasługują na niego dzieci, a my jako LEKARZE za nim nadążamy.